Cegah Alergi Sejak Masa Kehamilan

Penyakit alergi pada anak-anak Indonesia dalam beberapa tahun terakhir ini jumlahnya semakin meningkat. Melonjaknya kasus alergi pada anak di Indonesia, selain disebabkan oleh faktor genetik, juga dipengaruhi faktor lingkungan dan gaya hidup orang tuanya.

"Penyakit alergi hanya menurun pada anak dengan bakat alergi yang disebut atopik. Sekarang banyak ibu bekerja, sehingga tidak bisa menyusui secara penuh selama 2 tahun. Sehingga, bayi diberi susu formula. Pada anak yang berbakat alergi, susu formula berbahan dasar susu sapi bisa jadi pencetus terjadinya alergi," kata Ketua Kelompok Kerja Alergi Imunologi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDI), dr Zakiudin Munasir SpA (K) dalam diskusi media tentang alergi pada anak, di Jakarta, beberapa waktu lalu.

Ia menjelaskan, alergi merupakan reaksi kekebalan yang menyimpang dan menimbulkan gejala yang merugikan tubuh. Dalam tubuh terdapat lima jenis antibodi atau imunoglobulin, yaitu imunoglobulin G, A, M, E, dan D. Imunoglobulin E adalah antibodi yang banyak berperan pada reaksi alergi.

"Dalam tubuh penderita alergi, ada imunoglobulin E berkadar tinggi, terutama imunoglobulin E yang spesifik terhadap zat-zat tertentu pemicu reaksi alergi, seperti debu, bulu binatang, serbuk bunga atau makanan tertentu, seperti telur, susu, dan ikan laut," ujarnya.

Sindrom Darah Kental

Sindrom darah kental adalah penyakit autoimun yang menyebabkan darah menjadi kental. Sindrom yang dapat terjadi pada semua golongan usia ini pertama kali ditemukenali oleh Hughes sehingga kelainan ini dinamakan sindrom Hughes (Hughes Syndrome) dan oleh karena pada penderita sindrom ini ditemukan antibodi antifosfolipid di dalam darahnya, kelainan ini juga disebut sebagai sindrom antifosfolipid (Antiphospholipid Syndrome/APS)

Antibodi antifosfolipid merupakan salah satu faktor risiko trombosis dimana darah di dalam tubuh cenderung kental dan mudah membeku sehingga dapat menyebabkan sumbatan di dalam pembuluh darah nadi (arteri) maupun pembuluh darah balik (vena). Keberadaan antibodi terhadap fosfolipid ini dapat diketahui melalui pemeriksaan antibodi dalam darah dengan mendeteksi adanya Antibody Anticardiolipin (ACA) dan Lupus Anticoagulan (LA). Adanya antibodi ini pada seseorang tidak serta merta atau tidak secara absolut menunjukkan bahwa akan terjadi pembekuan darah, namun kemungkinan terjadinya pembekuan darah akan lebih besar daripada orang lain. Banyak individu dengan antibodi ini tidak mengalami sumbatan pembuluh darah (trombosis), ada yang baru akan mengalami gejala akibat trombosis suatu saat kemudian, namun ada pula yang menunjukkan gejala sindrom darah kental ini di usia muda. Seseorang harus memenuhi beberapa kriteria tertentu untuk didiagnosis menderita sindrom darah kental.

Asma pada Kehamilan

Asma merupakan salah satu kondisi medis kronik yang kerap dijumpai pada kehamilan dengan prevalensi asma pada kehamilan sebesar 1-4 persen. Asma didefinisikan sebagai suatu penyakit peradangan (inflamasi) kronik saluran napas (saluran tracheobronchial) yang ditandai oleh peningkatan respons saluran napas terhadap berbagai stimulus (rangsangan). Asma seringkali berkaitan dengan riwayat alergi pada pasien dan/ atau keluarganya.

Pada asma terjadi hambatan aliran udara pernapasan yang bersifat reversibel dengan episode serangan asma ditingkahi oleh periode bebas gejala asma. Peradangan saluran napas menyebabkan menyempitnya diameter lumen saluran napas akibat kontraksi otot polos, bendungan pembuluh darah, pembengkakan dinding bronchial, dan sekresi mukus yang kental.

Gejala-gejala asma antara lain meliputi batuk, sesak napas, napas berbunyi, dan episode kambuhan gejala serangan asma. Pemeriksaan fisik dapat normal selama periode remisi (tidak sedang serangan asma atau selama periode bebas gejala asma). Pencetus asma  meliputi pajanan terhadap berbagai alergen (tungau debu rumah, debu, bulu binatang, jamur, dll), zat iritan (asap rokok, asap dari kayu yang terbakar, polusi udara, bau yang kuat seperti parfum, dll), kondisi medis (influenza, infeksi saluran pernapasan baik akibat bakteri maupun virus, refluks gastro-esofagus/ regurgitasi isi lambung ke esofagus atau saluran makanan, dll) obat-obatan (aspirin, obat-obat anti inflamasi  non-steroid, dll), olahraga, stres emosional, dan perubahan cuaca (terutama udara dingin).

Diabetes Melitus Gestasional

Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu gangguan toleransi glukosa yang timbul atau pertama kali dideteksi pada saat kehamilan. Kondisi ini terjadi pada 3-8% perempuan hamil. DMG merupakan salah satu faktor risiko terjadinya komplikasi pada janin dan berkaitan dengan timbulnya diabetes melitus (DM) tipe 2 di masa yang akan datang bagi perempuan yang pernah didiagnosis DMG.

Seperti diketahui penyebab terjadinya DM adalah adanya resistensi insulin dan gangguan (disfungsi)  sel â (sel beta) kelenjar pankreas. Kehamilan dapat dianggap sebagai suatu uji stres metabolik dan mampu mengungkap adanya resistensi insulin dan disfungsi sel â kelenjar pankreas pada perempuan tersebut. Plasenta (ari-ari) ibu memproduksi berbagai hormon, seperti kortisol, prolaktin, dan hormon pertumbuhan (growth hormone) yang berkontribusi untuk terjadinya resistensi insulin selama kehamilan. Resistensi insulin tersebut umumnya mulai terjadi pada trimester kedua dan terus berlanjut sepanjang sisa masa kehamilan. Berdasarkan penelitian, perempuan dengan DMG ternyata derajat terjadinya resistensi insulin dan gangguan sel â melakukan kompensasi untuk meningkatkan sekresi insulin lebih berat dibandingkan perempuan hamil yang normal.

Kriteria diagnosis World Health Organization (WHO) untuk menegakkan diagnosis adanya DMG berdasarkan pada tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan memeriksa kadar glukosa puasa dan kadar glukosa darah 2 jam pasca pembebanan 75 gram glukosa (pembebanan 75 gram gula pasir). Seorang perempuan hamil dinyatakan menderita DMG jika didapatkan kadar glukosa puasa lebih dari 126 mg/dL atau kadar glukosa darah 2 jam pasca pembebanan 75 gram glukosa lebih dari 140 mg/dL.

Asuhan Sebelum Persalinan

1. Apa itu Asuhan Sebelum Persalinan?

• Suatu kunjungan ke tenaga kesehatan untuk mengevaluasi kesehatan ibu dan perkembangan fetus/janin. Pada Asuhan Sebelum Persalinan juga akan diberikan konseling mengenai persiapan dan perawatan sebelum dan setelah persalinan.

2. Kenapa harus ikut Asuhan Sebelum Persalinan?

• Agar ibu hamil sampai akhir kehamilan tetap sehat atau menjadi lebih sehat.


• Agar adanya kelainan fisik atau psikologik dapat ditemukan dini dan diobati.


• Agar ibu melahirkan tanpa kesulitan dan bayi yang dilahirkan sehat fisik dan mental.

3. Bagaimana Asuhan Sebelum Persalinan dilakukan?

• Dengan menanyakan keadaan medis ibu dari gejala-gejala yang menganggunya atau keadaan non-medis yang dianggap berkaitan oleh dokter.


• Dengan melakukan pemeriksaan obstetrik (kebidanan). Hal ini dilakukan untuk mengetahui tanda-tanda kehamilan, usia kehamilan dan penyakit/kelainan alat reproduksi serta mengevaluasi jalan lahir.


• Dengan melakukan pemeriksaan fisik lainnya. Untuk mengetahui keadaan-keadaan lain yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan kehamilan.


• Dengan melakukan pemeriksaan laboratorium. Untuk mendapatkan data penunjang mengenai keadaan fisiologik ibu dan atau janin.


• Dengan melakukan pemeriksaan ultrasonografi. Hal ini dilakukan terutama bagi ibu dengan kehamilan risiko tinggi.


• Dengan melakukan pemeriksaan penunjang lainnya yang dianggap perlu oleh dokter.

Hipertensi pada Kehamilan

Hipertensi merupakan salah satu masalah medis yang kerapkali muncul selama kehamilan  dan dapat menimbulkan komplikasi pada 2-3 persen  kehamilan. Hipertensi pada kehamilan dapat menyebabkan morbiditas/ kesakitan pada ibu (termasuk kejang eklamsia, perdarahan otak, edema paru (cairan di dalam paru), gagal ginjal akut, dan penggumpalan/ pengentalan darah di dalam pembuluh darah) serta morbiditas pada janin (termasuk pertumbuhan janin terhambat di dalam rahim, kematian janin di dalam rahim, solusio plasenta/ plasenta terlepas dari tempat melekatnya di rahim, dan kelahiran prematur). Selain itu, hipertensi pada kehamilan juga masih merupakan sumber utama penyebab kematian pada ibu.

Hipertensi pada kehamilan dapat diklasifikasikan dalam 4 kategori, yaitu:

1. Hipertensi kronik: hipertensi (tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg yang diukur setelah beristirahat selama 5-10 menit dalam posisi duduk) yang telah didiagnosis sebelum kehamilan terjadi atau hipertensi yang timbul sebelum mencapai usia kehamilan 20 minggu.


2. Preeklamsia-Eklamsia: peningkatan tekanan darah yang baru timbul setelah usia kehamilan mencapai 20 minggu, disertai dengan penambahan berat badan ibu yang cepat akibat tubuh membengkak dan pada pemeriksaan laboratorium dijumpai protein di dalam air seni (proteinuria). Eklamsia: preeklamsia yang disertai dengan kejang.


3. Preeklamsia superimposed pada hipertensi kronik: preeklamsia yang terjadi pada perempuan hamil yang telah menderita hipertensi sebelum hamil.


4. Hipertensi gestasional: hipertensi pada kehamilan yang timbul pada trimester akhir kehamilan, namun tanpa disertai gejala dan tanda preeklamsia, bersifat sementara dan tekanan darah kembali normal setelah melahirkan (postpartum). Hipertensi gestasional berkaitan dengan timbulnya hipertensi kronik suatu saat di masa yang akan datang.

NGOROK Bukan Pertanda Tidur Nyenyak

Ada pemahaman yang salah di masyarakat bahwa seseorang yang tidur ngorok menandakan ia tidur nyenyak. Sebenarnya, ngorok merupakan salah satu gejala atas adanya gangguan di saluran pernapasan. Gangguan itu bisa terjadi karena saluran napas tersumbat oleh gumpalan lemak pada mereka yang kegemukan, tumor, atau ada pembengkakan di saluran pernapasan. Bila tidak diatasi, ngorok atau sleep apnea itu bisa menurunkan kualitas hidup penderitanya.

"Biasanya penderita sleep apnea ini tidurnya tidak pernah berkualitas. Bangun tidur bukannya segar, malah lemas dan mengantuk karena oksigen yang masuk ke dalam tubuh tidak lancar," kata dr Chandra Yoga Aditama, SpP, Direktur RS Persahabatan, dalam penjelasannya kepada wartawan terkait dengan digelarnya pertemuan ilmiah pulmonologi dan ilmu kedokteran respirasi (PIPKRA) 2006, di Jakarta, Jumat (10/2).

Pada kesempatan itu, dr Chandra Yoga didampingi dr M Arifin Nawas SpP, ketua panitia penyelenggara dan dr Elisna Syahruddin, SpP, ketua seksi ilmiah.

Dr Chandra menjelaskan, sleep apnea terjadi karena waktu tidur otot-otot dari lidah bagian belakang dan sekitarnya menjadi terlalu "relaks" sehingga bergerak kebelakang dan menutup saluran pernapasan. Kondisi itu membuat seseorang ngorok (snoring), bahkan ada yang tidak bernapas untuk beberapa detik. Akibatnya, terjadi penurunan kadar oksigen dalam darah. Naiknya kadar CO2 dalam darang merangsang pusat di otak yang membuat penderitanya bangun (secara tidak sadar) dan bisa bernapas lagi.

Tidur Ngorok Pertanda Bahaya

Mendengkur alias ngorok dialami hampir semua orang terutama jika tidur dalam kondisi yang terlalu letih. Mendengkur jadi tidak normal jika dialami setiap tidur dan pertanda bahaya yang harus diwaspadai.

National Sleep Foundation mencatat lebih dari 18 juta orang dewasa Amerika mempunyai masalah pernafasan pada saat tidur, dan banyak diantara mereka yang tidak tahu punya kebiasan seperti itu.

Kebanyakan orang mengira bahwa mendengkur adalah efek samping dari gaya hidup yang sibuk dan melelahkan. Untuk beberapa kasus, hal itu memang benar. Namun yang harus diketahui dan disadari orang-orang yaitu, ada perbedaan antara mendengkur biasa dengan masalah pernafasan.

Penelitian menunjukkan bahwa masalah pernafasan pada saat tidur menandakan ada masalah yang serius di tubuh seseorang.

Apnea atau gangguan pernafasan yang terjadi berulang kali dan mengganggu tidur seseorang, terjadi ketika otot bagian belakang tenggorokan gagal membuka jalur udara untuk pernafasan.

Hal ini dapat menyebabkan pola tidur yang salah dan rendahnya asupan oksigen dalam darah, dan ujung-ujungnya mengarah pada berbagai penyakit seperti hipertensi, jantung, masalah mood dan ingatan.

Sebuah studi baru-baru ini di University of Maryland Medical Center, yang dikutip dari CNN, Selasa (14/7/2009), menemukan bahwa masalah pernafasaan saat tidur atau apnea dapat meningkatkan depresi dan memperparah mimpi buruk serta stres pasca trauma.

Deteksi Dini Anak dengan Autis

Pada awalnya gangguan ASD (Autistic Spectrum Disorder) dipandang sebagai gangguan yang disebabkan oleh faktor psikologis, yaitu pola pengasuhan orangtua yang tidak hangat secara emosional. Barulah sekitar tahun 1960 dimulai penelitian neurologis yang membuktikan bahwa gangguan ASD (Autistic Spectrum Disorder) disebabkan oleh adanya abnormalitas pada otak. Pada awal tahun 1970, penelitian tentang ciri-ciri anak autistik berhasil menentukan kriteria diagnosis yang selanjutnya digunakan dalam DSM-III. Gangguan autistik didefinisikan sebagai gangguan perkembangan dengan tiga ciri utama, yaitu gangguan pada interaksi sosial, gangguan pada komunikasi, dan keterbatasan minat serta kemampuan imajinasi. Walaupun sudah banyak penelitian mengenai ASD (Autistic Spectrum Disorder) dalam berbagai bidang, sejumlah ahli yang melakukan penelitian mendalam terhadap autisme berkesimpulan bahwa autisme bukanlah fenomena yang sederhana.

Frith (2003) menyimpulkan bahwa usahanya untuk menjelaskan autisme secara sederhana justru mengarahkannya pada fakta-fakta yang lebih kompleks: “The enigma of autism will continue to resist explanation.” Buten (2004) menemukan begitu beragamnya karakteristik anak autistik sehingga hanya satu kesamaan yang dilihatnya yaitu “air of aloness”. Sementara Zelan (2004) berpendapat bahwa individu autistik berbeda dengan individu lain sehingga perlu didekati dengan pendekatan humanistik yang memandang mereka sebagai individu yang utuh dan unik.

Gangguan ini pertama kali diperkenalkan oleh Leo Kanner dan Hans Asperger pada tahun 1943 dan sampai saat ini gangguan ASD (Autistik Spectrum Disorder) awalnya Hans Asperger menyebutkan gangguan ini sebagai psikopat austistik masa kanak-kanak. Peningkatan jumlah anak dengan gangguan ASD (Autistic Spectrum Disorder) sangat dramatis. Di Amerika, saat ini rasio penyandang autis adalah 1:150. Sementara itu, 14 tahun sebelumnya, 1:10.000. Jumlah anak autis di seluruh dunia pada tahun 2007 sebanyak 35 juta dan pada tahun 2008 mencapai 60 juta. Oleh karena itu, Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) telah mengeluarkan resolusi Nomor 62/139 pada 18 Desember 2007 yang menetapkan 2 April sebagai Hari Peduli Autisme Sedunia demi mengatasi masalah penyandang autis yang sudah sangat mengkhawatirkan.

Asuhan Sayang Ibu

Asuhan sayang ibu adalah asuhan yang menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang Ibu. Cara yang paling mudah membayangkan mengenai asuhan sayang ibu adalah dengan menanyakan pada diri kita sendiri, “Seperti inikah asuhan yang ingin saya dapatkan?” atau “Apakah asuhan yang seperti ini yang saya inginkan untuk keluarga saya yang sedang hamil?”

Beberapa prinsip dasar asuhan sayang ibu adalah dengan mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Banyak hasil penelitian menunjukkan bahwa jika para ibu diperhatikan dan diberi dukungan selama persalinan dan kelahiran bayi serta mengetahui dengan baik mengenai proses persalinan dan asuhan yang akan mereka terima, mereka akan mendapatkan rasa aman dan hasil yang lebih baik (Enkin, et al, 2000). Disebutkan pula bahwa hal tersebut diatas dapat mengurangi terjadinya persalinan dengan vakum, cunam, dan seksio sesar, dan persalinan berlangsung lebih cepat (Enkin, et al, 2000).

Sarung Tangan Penyelamat Dari Infeksi

Cuci tangan dan penggunaan sarung tangan, merupakan komponen kunci dalam meminimalkan penularan penyakit serta mempertahankan lingkungan bebas infeksi. Sampai sekitar 20 tahun lalu, petugas kesehatan menggunakan sarung tangan untuk tiga alasan, yaitu:
1. Mengurangi risiko petugas terkena infeksi bakterial dari pasien
2. Mencegah penularan flora kulit petugas kepada pasien
3. Mengurangi kontaminasi tangan petugas kesehatan dengan mikroorganisme yang dapat berpindah dari satu pasien ke pasien lainnya (kontaminasi silang)
Selanjutnya, sarung tangan terutama dipakai hanya oleh petugas yang merawat pasien yang menderita infeksi patogen tertentu atau yang terpapar dengan pasien yang berisiko tinggi hepatitis B. Sejak 1987, dengan adanya epidemi AIDS, terjadi lonjakan dramatis penggunaan sarung tangan oleh petugas kesehatan dengan tujuan mencegah penularan HIV dan virus lainnya dari pasien kepada tenaga kesehatan. Dengan demikian, dewasa ini sarung tangan sekali pakai dan sarung tangan bedah menjadi perlengkapan pelindung yang paling banyak dipakai. Sebagai contoh di Amerika Serikat, penggunaan sarung tangan meningkat dari 1,4 milyar pasang pada 1988 menjadi 8,3 milyar pada 1993 (NIOSH 1997).

Kapan Memakai Sarung Tangan
Walaupun telah berulangkali terbukti sangat efektif mencegah kontaminasi pada tangan petugas kesehatan, sarung tangan tidak dapat menggantikan perlunya cuci tangan. Sarung tangan lateks kualutas terbaik pun mungkin mempunyai kerusakan kecil yang tidak tampak. Selain itu, sarung tangan juga dapat robek sehingga tangan dapat terkontaminasi sewaktu melepaskan sarung tangan.

Tergantung situasi, sarung tangan pemeriksaan atau sarung tangan rumah tangga harus dipakai bila mana:
1. Akan terjadi kontak tangan pemeriksa dengan darah atau duh tubuh lainnya, selaput lendir atau kulit yang terbuluka.
2. Akan melakukan indakan medik invasif (misalnya pemasangan alat-alat vaskular seperti intra-vena perifer).
3. Akan membersihkan sampah terkontaminasi atau memegang permukaan yang terkontaminasi.
Sarung tangan lain harus dipakai untuk setiap pasien untuk mencegah kontaminasi silang. Penggunaan sarung tangan yang sama dan mencucinya di antara pasien-pasien atau di antara bagian tubuh yang kotor dan bersih bukan merupakan tindakan yang aman. Doebbeling dkk (1988) menemukan sejumlah bakteri pada tangan petugas yang tidak mengganti sarung tangan di antara pasien walaupun telah mencuci tangannya (yang memakai sarung tangan) tersebut.

Persalinan Letak Sungsang

Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (2). Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.

Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm.

Pengertian Kehamilan Sungsang
Kehamilan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis (Manuab,1998).

KELAHIRAN LOTUS (LOTUS BIRTH)

Pengertian Kelahiran Lotus (Lotus Birth)
Setelah bayi lahir, tali pusat yang melekat pada bayi dan plasenta dibiarkan, tanpa dijepit atau dipotong, dan membiarkan tali pusat terlepas dari bayi secara alami. Tali pusat dan plasenta merupakan satu unit dan satu kesatuan yang membentuk bayi. Umumnya tali pusat terlepas secara alami dua atau tiga hari setelah kelahiran.

Plasenta yang baru dilahirkan biasanya mengeluarkan cairan, pada kelahiran Lotus, cairan itu di tampung dan disimpan di dalam waskom atau mangkuk, selanjutnya didekatkan pada bayi. Kain yang digunakan untuk menutupi plasenta haruslah memungkinkan terjadinya pertukaran udara, sehingga plasenta tidak berbau busuk dan menjadi kering. Ada yang menggunakan garam laut untuk mempercepat proses pengeringan plasenta. Kadang-kadang ada yang mengoleskan minyak esensial, seperti lavender atau bubuk tumbuh-tumbuhan seperti goldenseal, neem, dicampurkan dengan lavender sebagai anti bakteri. Kalau pengeringan plasenta tidak dilakukan secara baik, maka plasenta akan mengeluarkan bau tidak sedap. Bau tersebut dapat diatasi dengan penanaman plasenta secara langsung atau didinginkan (menyimpan dalam lemari es) setelah minggu pertama pasca persalinan. Kelahiran Lotus jarang dilakukan di rumah sakit. Lebih sering terjadi pada persalinan di rumah dan pusat-pusat kelahiran Lotus.

Sejarah Lotus Birth
Negara perintis Lotus birth adalah Amerika. Lotus birth dilakukan sebagai langkah pencegahan untuk melindungi bayi dari infeksi luka yang terbuka. Meskipun Lotus birth ini merupakan suatu fenomena yang baru, tapi penundaan pemotongan tali pusat sudah ada dalam budaya Bali dan budaya suku Aborigin Australia. Dan keputusan Lotus birth serta dampak fisiologis yang dapat terjadi merupakan tanggung jawab dari klien yang telah memilih dan membuat keputusan tersebut.